奈良女子大学（北魚屋）総合研究棟（文学系Ｎ棟）等空調設備改修工事

案件概要

奈良女子大学（北魚屋）総合研究棟（文学系Ｎ棟）等空調設備改修工事 別紙様式１ (用紙Ａ４)競争参加資格確認申請書令和 年 月 日国立大学法人奈良国立大学機構理 事 長榊 裕 之 殿住所商号又は名称代表者氏名 令和８年６月１９日付けで公告のありました奈良女子大学(北魚屋)総合研究棟(文学系Ｎ棟)等空調設備改修工事に係る一般競争入札について、競争参加資格を確認されたく、下記の書類を添付し申請します。 なお、以下の１から６について誓約します。 １．奈良国立大学機構契約事務取扱規程第７条及び第８条の規定に該当しない者であること。 ２．会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(再認定を受けた者を除く。)でないこと。 ３．資本関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと(資本関係又は人的関係がある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く。)。 ４．落札した場合、書面に記載した配置予定の技術者を当該工事の現場に配置すること。 ５．警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、文部科学省発注工事等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 ６．申請書等提出書類の内容については事実と相違ないこと。 記①競争参加資格確認等資料作成要領に定める内容を記載した書面(別紙様式２～別紙様式９)②上記を証明する契約書(CORINS)、施工図面、資格者証等の写し③問い合わせ先 担 当 者 ： ○○ ○○ 部 署 ： ○○本店○○部○○課 電話番号 ： ○○－○○○－○○○○ ＦＡＸ ： ○○－○○○－○○○○ メール ： ○○○@〇〇〇別紙様式２ (用紙Ａ４)同種工事の施工実績(奈良女子大学(北魚屋)総合研究棟(文学系Ｎ棟)等空調設備改修工事)法人等名： 工事名称等工事名称発注者名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額(円)工期平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等単体 ／ 共同企業体(出資比率％)工事概要構造 建物用途工事内容CORINS登録の有無有(CORINS登録番号)・無注１ 経常建設共同企業体にあっては、経常建設共同企業体又は構成員のうち１者が上記に掲げる施工実績を有すること。 注２ 同種工事の施工実績については、平成２３年度以降かつ申請書及び資料の提出期限の日までに工事が完成・引渡しが完了しているものに限り記載すること。 また、併せて工事の施工実績として記載した工事に係る契約書(一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス(CORINS)」に竣工登録されている場合は、CORINSの記載部分の写し)及び記載した工事の内容が判断できる平面図等の資料の写しを提出すること。 別紙様式３ (用紙A４)工事成績(奈良女子大学(北魚屋)総合研究棟(文学系Ｎ棟)等空調設備改修工事)法人等名： ⅰ)工事成績の平均点 以下の様式に従い、管工事の工事成績について、工事成績評定の完成日を基準として、年度毎(令和８年度にあたっては、競争参加資格申請書提出期限までに工事成績を受けた工事)に平均点を算出する。 発注機関工事成績相互利用登録発注機関令和６年度令和７年度令和８年度a ：各年度の工事件数a1=a2=a3=ｂ ：各年度の工事成績の合計点数ｂ1=b2=b3=ｘ ：各年度の平均点 ｘ＝ｂ／aｘ1=ｘ2= ｘ3=ｙ ：令和６年度以降の平均点 y＝(ｂ１+ｂ２+b3)／(a１+a２+a3)y=注１ 工事成績相互利用登録発注機関発注工事の実績がない場合はその旨を記入の上提出すること。 注２ 各年度の平均点及び令和６年度以降の平均点の算出にあたっては、小数点以下第２位を四捨五入する。 注３ 工事成績評定の通知書の写しを年度毎に整理して添付すること。 ⅱ)工事の品質に関わる重大な問題の有無以下の様式に従い、文部科学省、所管独立行政法人及び国立大学法人等に、令和６年度以降に完成・引渡しを行った工事目的物で、引渡し後に、工事の品質に関わる重大な問題が発生した事例についての有無を記載すること。 また、判断できない事例がある場合は、有・無欄は選択せず、その事例について具体的かつ簡潔に記載すること。 重大な問題が発生した事例有 ・ 無○事 例工事名発注者完成年月日令和 年 月 日引渡年月日令和 年 月 日具体的な内容(発生時期、発生場所、内容、原因、対応状況等)注１ 「重大な問題」とは、以下のア) ～エ)に記載する事項である。 重大な人的被害を生じた事故がある場合重大な人的被害を生ずる蓋然性の高い物的事故が発生したことがある場合ア)又はイ)の事故を生ずる蓋然性の高い工事目的物の欠陥が発見された場