【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事

【別記様式】高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事.doc 別記様式１(用紙Ａ４)競争参加資格確認申請書令和●年●月●日独立行政法人国立高等専門学校機構高知工業高等専門学校契約担当役 事務部長 吉田 雅人 殿住所商号又は名称代表者氏名 令和８年１０月２日付けで公告のありました「高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事」に係る競争参加資格について競争参加資格を確認されたく、下記の書類を添付し申請します。 なお、以下の１から６について誓約します。 １．独立行政法人国立高等専門学校機構契約事務取扱規則第４条及び第５条の規定に該当する者でないこと。 ２．会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(再認定を受けた者を除く。)でないこと。 ３．資本関係又は人的関係がある者が当該入札に参加しようとしていないこと(資本関係又は人的関係がある者のすべてが共同企業体の代表者以外の構成員である場合を除く)。 ４．落札した場合、書面に記載した配置予定の技術者を当該工事の現場に配置すること。 ５．警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、文部科学省発注工事等からの排除要請があり、当該状態が継続している者でないこと。 ６．申請書等提出書類の内容については事実と相違ないこと。 記入札説明書 記６(２)①から④に定める内容を記載した書面(別記様式２～別記様式５)２．上記を証明する契約書、ＣＯＲＩＮＳ、施工図面、資格者証等の写し注)なお、返信用封筒として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金の切手を貼った長３号封筒を申請書とあわせて提出してください。 ただし、電子入札システムで申請を行った場合は、不要です。 別記様式２(用紙Ａ４)同種工事の施工実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事)会社名：同種工事の判断基準平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事名称等工事名称発注者名施工場所 (都道府県名・市町村名)契約金額 (円単位)工期 平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等 単 体 ／ 共同企業体(出資比率 ％)工事概要建物用途構造・階数 ○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模 延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINS登録の有無 有(CORINS登録番号)・無別記様式３(用紙Ａ４)配置予定技術者の資格、同種工事の実績(高知工業高専環境都市デザイン工学科棟等照明器具改修工事) 会社名： 氏名主任(監理)技術者 ○○○○従 事 予 定 役 職監理技術者 ／ 主任技術者法令による資格・免許(例)２級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) １級電気工事施工管理技士(取得年及び登録番号) 第１種電気工事士(取得年及び登録番号) 第２種電気工事士(合格後３年以上の実務経験を要する。)(取得年及び登録番号)同種工事の 判断基準 平成２３年度以降に、元請けとして完成・引渡しが完了した国立大学法人等、国、特殊法人等または地方公共団体が発注した、学校もしくは公共施設の新営または改修で電気設備工事を施工した実績を有すること(共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。)。 工事経験の概要工事名称発注者名施工場所(都道府県名・市町村名)契約金額(円)工期平成・令和 年 月 日 ～ 平成・令和 年 月 日受注形態等単体 ／ 共同企業体 (出資比率％)従事役職現場代理人 ／ 監理技術者 ／ 主任技術者 ／ 担当技術者建物用途構造・階数○○造 ・ 地上 階 ／ 地下 階建物規模延べ面積 ㎡ (改修延べ面積 ㎡)工事内容CORINSへの登録有(CORINS登録番号) ・ 無申請時における他工事の従事状況等工事名発注機関名工期平成・令和 年 月 日～令和 年 月 日従事役職現場代理人/監理技術者/主任技術者/担当技術者本工事と重複する場合の対応措置例)本工事に着手する前の●月●日から後片付け開始予定のため本工事に従事可能。 注１ 法令による資格・免許については、それを有することが確認できる免許等の写しを添付すること。 注２ 当該工事に従事したと判断できる書面(例：現場代理人等通知書)の写しを添付すること。 注３ 申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札した場合の技術者の配