令和8・9年度 玄海町電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町防災センター建設（電気設備）工事【条件付一般競争入札（総合評価特別簡易型・事前審査型）】について

案件概要

令和8・9年度 玄海町電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町防災センター建設（電気設備）工事【条件付一般競争入札（総合評価特別簡易型・事前審査型）】について 様式１【入札参加申請用資料】入札参加資格確認申請書(総合評価特別簡易型)令和 年 月 日 佐賀県玄海町玄海町長 脇山 伸太郎 様住所商号又は名称代表者氏名住所商号又は名称代表者氏名貴町発注の令和８・９年度 玄海町電源立地地域対策交付金基金事業 玄海町防災センター建設(電気設備)工事の入札に参加したいので、下記資料を添えて申請します。 なお、この申請書及び提出資料のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約いたします。 また、下記の事項のいずれにも該当しない者であることを誓約いたします。 記１ 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の４の規定に該当する者２ 会社更生法(平成14年法律第154号)又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき更生手続開始又は民事再生手続開始の申立てがなされている者３ 入札参加届提出期限日以前の６か月前から現在までの間、金融機関等において手形又は小切手の不渡りを出した者４ 本工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本、人事面若しくは技術面において強い関連がある者５ 本工事の他の入札参加資格確認申請者と、資本又は人事面において強い関連がある者６ 代表者以外の構成員は、代表者と資本若しくは人事面において、強い関連がある者７ 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずかに該当する者(ア)暴力団 (暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(イ)暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(ウ)暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(エ)自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(オ)暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(カ)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(キ)暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者８ 前項７の(イ)及び(ウ)に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人であること。 ○提出資料【入札参加申請】１ 入札参加資格確認申請書(様式１)２ 同種工事施工実績調書(様式２)３ 配置予定技術者調書(様式３－１、３－２)４ 本店・支店等一覧表(様式４－１、４－２)５ 共同企業体協定書(様式５)６ 共同企業体編成表(様式６)７ 総合評定値調書(様式７－１、７－２)【総合評価資料】１ 工事成績評定点調書(様式８)２ 優良施工工事調書(様式９)３ 配置予定技術者調書(様式10－１、10－２)４ 継続教育の状況調書(様式11)５ 自己採点表(様式12)注) 添付資料については、工事の種類又は性質により必要とされるものを記載する。 また、資格等については、証明書等の写しを添付すること。 様式２ 【入札参加申請、総合評価兼用資料】同種工事施工実績調書商号又は名称 (同種工事)工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容工事名施工場所発注機関名工 期契約金額工事内容※ 同種工事とは電気工事にあって延床面積が1,000㎡以上の鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の建築物の新築、改築、増築工事とする。(増改築部分の延床面積が1,000㎡以上のものに限る。)※ 特定ＪＶの構成員としての実績は出資比率が20％以上のものに限る。ただし、特定ＪＶの構成員(代表者を含む。)が４者の場合は「出資比率が20％以上」とあるのは「出資比率が15％以上と読み替える。」※ 発注機関は九州内の国の機関(①九州内の局(九州地方整備局、九州農政局他)、②①が所管する佐賀県内の出先機関(佐賀国道事務所、武雄河川事務所他)、③①が所管する佐賀県外の出先機関で施工地が佐賀県内であるもの)又は佐賀県内の公共機関における過去15年間(平成23年４月１日から本案件の公告日までに竣工したもの)の工事実績。 (添付資料)・事実を証する資料として、同種工事の内容(最終契約数量)が確認できる以下のいずれかの書類を提出すること。 ▼竣工登録工事カルテ受領書の写し ▼契約書の写し及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等) ▼発注者の履行証明及び工事内容のわかる書類(設計書、仕様書等)・同じ工事カルテ、証明書等を、様式毎